文獻解讀—經額定向穿刺引流術與開顱血腫清除術治療基底節區出血的前瞻性對照研究

背景
高血壓性腦出血是一種發病率?病死率?致殘率較高的疾病,在我國占全部卒中的30%~38%;基底節區是最好發的部位,占60%~65%?
不同病情的基底節區出血患者采用的手術方式也會有差異,由于基底節區位置深在?毗鄰重要結構,常規開顱手術不可避免地損傷正常腦組織?血腫穿刺引流術因其微創的特點,為越來越多的神經外科醫生接受并應用?近年來在立體定向血腫清除術的基礎上加以改進,一種更加便捷?實用的方法即經額定向穿刺引流術被廣泛應用。
本研究納入2013年3月至2014年9月蘇州大學附屬第三醫院神經外科收治的68例尚未腦疝的高血壓性基底節區出血患者,給予開顱血腫清除術或經額定向穿刺引流術的治療?通過前瞻性對照研究比較兩種術式的療效,探討高血壓性腦出血的個體化治療方案?
資料與方法
臨床資料:68例患者中,男51例,女17例;年齡23~89歲,平均(48.4±14.2)歲?其中,24例采用經額定向血腫穿刺引流術(穿刺組)治療,44例采用開顱血腫清除術(開顱組)治療?
納入標準:(1)基底節區出血,伴或不伴腦室出血;(2)既往有原發高血壓病或病程中表現為持續高血壓;(3)發病后72h內入院;(4)意識障礙呈模糊至中度昏迷;(5)未發生腦疝;(6)患者家屬均簽署知情同意書?
排除標準:(1)腦疝患者;(2)因顱內動脈瘤?顱內血管畸形?腫瘤性卒中或顱腦創傷引起的出血;(3)伴發嚴重心?肺?肝?腎?血液系統等內科疾病的患者。
穿刺組:患者行氣管插管全身麻醉,手術方法參照文獻[1]。術前根據頭顱CT在顳側頭皮標記出穿刺靶點(血腫后下部中心點)的投影點,連線額部穿刺點與投影點確立穿刺平面,以穿刺點為中心做3cm的額部發跡內橫切口,顱骨鉆孔直徑為1cm,“十”字形切開硬腦膜,之后銳性切開蛛網膜,若遇皮質小血管出血予以電灼,12F腦室外引流管在自制定向穿刺儀輔助下,沿穿刺平面自血腫前上貫穿至血腫后下靶點,隨后用20ml的注射器抽吸部分軟化的血腫,并將引流管從切口外接到腦室外引流袋?根據復查CT確定引流管在血腫腔中的位置,明確無再出血后,予5萬單位尿激酶溶于4ml生理鹽水灌注入血腫腔3h,每日1次,當殘余血腫量<10ml時拔出引流管?
開顱組:采用額顳瓣?顳瓣或小骨窗開顱,經皮質造瘺或分離側裂到達血腫腔清除血腫?之后血腫腔留置引流管,視顱內壓改善情況復位骨瓣或去骨瓣減壓術?
評價指標
(1)手術時間;(2)手術療效:術后并發癥?術區再出血率?再手術率?氣管切開率?術后1個月的病死率;(3)隨訪:術后6個月患者日常生活活動能力(activities of daily life ,ADL)?Ⅰ級:完全恢復日常活動;Ⅱ級:部分恢復或可獨立生活;Ⅲ級:需人幫助,扶拐可走;Ⅳ級:臥床,但保持意識;Ⅴ級:植物生存或死亡?ADL Ⅰ~Ⅲ級為預后良好,ADL Ⅳ~Ⅴ級為預后不良?
結果：
臨床基線資料比較(表1):本研究68例患者,其中穿刺組24例,開顱組44例?兩組患者的年齡?性別?血腫量?出血側別?術前意識狀態及手術時機的差異均無統計學意義(均P>0.05)
 
手術評價指標比較(表2):穿刺組手術時間短于開顱組[分別為(42.3±11.3)min?(172.2±45.3)min],兩組間差異有統計學意義(t=-13.789,P<0.001)?穿刺組術后并發癥發生率,尤其是術區局灶性腦梗死?肺部感染和氣管切開率(分別為16.7%?0%?16.7%?4.2%)均低于開顱組(分別為52.3%?22.7%?45.0%?40.9%),兩組間差異均有統計學意義(均P<0.05)?雖然是在非直視下手術,但穿刺組術后術區再出血率?頭部再手術率及術后1個月的病死率(分別為4.2%?4.2%?0%)較開顱組(分別為15.9%?18.2%?13.6%)并未增加,兩組間的差異均無統計學意義(均P>0.05)?除了術區再出血?局灶性腦梗死外,開顱組還發生其他頭部并發癥10例,其中硬膜外血腫2例,腦干出血2例,顱內感染2例,癲癇?頭部傷口腦脊液漏?切口疝及顳肌腫脹致腦疝各1例?
 
隨訪結果:
術后6個月ADL良好率穿刺組為95.8%(23/24),開顱組為68.2%(30/44),穿刺組的預后良好率明顯高于開顱組,兩組間的差異有統計學意義(χ2=6.910,P<0.01)?
結果表明,兩組患者年齡?性別?意識狀態?血腫量及手術時機的差異均無統計學意義,但穿刺組在手術時間?安全性及長期預后方面均明顯優于開顱組?盡管穿刺術是在非直視下清除血腫,但額部穿刺不經過復雜的血管區,且引流管從前上至后下貫穿血腫,血腫抽吸過程中不干擾前下部的出血責任區,因此理論上并不增加再出血的機會?
結合本研究的結果我們認為,穿刺引流術具有便捷?微創?安全?療效好等優點,對于需要手術治療的尚未發生腦疝的高血壓性基底節區出血患者,可考慮作為首選方式,而開顱術可作為穿刺術后再出血患者再次手術治療的有效補充?
[1] 官衛,楊常春,劉春波,等.簡易經額部入路定向穿刺術治療基底節區腦出血初步經驗[J/CD].中華臨床醫師雜志(電子版),2015,9(4):698701.DOI:10.3877/cma.jissn.16740785.2015.04.042
結論
綜上所述,穿刺組（微創手術）在手術時間?安全性及長期預后方面均明顯優于開顱組?由于基底節區出血位置深不好操作,且相鄰很多重要的腦組織結構,常規的開顱手術不可避免的會對正常腦組織造成不同程度的損傷,微創手術（腦出血鉆孔引流術等）越來越被神經外科醫生認可接受?
文中也提到在經額定向血腫穿刺引流術術后經CT確認無出血后，予5萬單位尿激酶溶于4ml生理鹽水灌注入血腫腔3h,每日1次,當殘余血腫量<10ml時拔出引流管?但在某些患者需要用到尿激酶顱內灌注時，臨床醫生經常使用的引流管多為單腔，通常需要在注射尿激酶后，夾閉引流管2-4小時，才能使尿激酶與血凝塊充分的接觸，但在這過程中，患者會有顱內壓升高及誘發腦疝的風險。而深圳擎源醫療器械有限公司生產的三腔給藥小球囊引流導管非常好的解決了這個臨床痛點：可持續滴注給藥進行治療性引流，無需長時間夾閉，預防顱內壓增高的風險；球囊柔性擴張形成融合腔，藥物充分彌散，與血腫或病灶充分反應，使給藥引流動態平衡，滿足不同給藥需求；微球囊可穩定引流導管與融合腔的相對位置，減少漂移或脫出風險，降低堵管發生率；雙囊結構，外囊指示內囊充盈狀態。且該產品有多個規格可供選擇，適用腦出血、腦腫瘤、腦膿腫以及腦室內引流等。